当院へのお問合せ Inquiry To Clinic C4

診療のお問い合せは、03-6407-9407までお電話ください。
Call us for consultation and reservation: +81-(0)3-6407-9407

その他、当医院へのご意見、ご感想、お問い合せは下記フォームをご利用ください。
全てに目を通させていただきますが、個別にお返事をお約束するものではございません。特にお問い合せ内容が、診察の領域になる場合など、お答えできかねる場合もございますのでご了承下さい。
for your opinion, impression and other inquiry for the clinic, fill in the form below and send.
All inquiries may not necessarily be responded. Thank you very much in advance for your kind understanding.

*は必須項目です。* : required

*ご連絡されている方のお名前 Your Name:
患者様のお名前 Patient's Name:
*患者様のご年齢 Patient's Age:
*患者様のお住まいの場所 Patient's Residence:
*ご連絡されている方のメールアドレス Your Mail Address:
※間違ったアドレスを入力されますとご返信できませんのでご注意ください。
*患者様とのご関係 Relation with Patient:
プルダウンリストから選択。リストに無い場合は直接入力してください(「友人」など)。 Select from the pulldown list, or enter directly.
 
*何で当院をお知りになったか Found Us Via:
プルダウンリストから選択。リストに無い場合は直接入力してください(「◯◯先生より紹介」など)。 Select from the pulldown list, or enter directly.
 
*ご質問・お問い合わせ内容詳細 Details Of Inquiry:

※治療希望、セカンドオピニオンのためのご予約をご希望される方は電話での問診やご案内が必要になりますので以下までお電話下さい。
ClinicC4電話受付:03ー6407−9407
月曜日から金曜日まで(土日祝日長期休暇を除く)9:00〜17:30

     
     
ご入力していただいた個人情報(お名前/メールアドレス)は、法令の定める場合を除き、許可なく利用目的(お問い合せ、及びメッセージへのご返答)以外の使用及び、第三者へ開示をすることはございません。
Your private information (if any) will used only for the purpose of sending answers to your message and will not disclosed to a third party, except otherwise prescribed by laws and regulations.