がんの疼痛を抑える緩和ケアの治療内容や薬とは？

がんの緩和ケアにおける疼痛対策として、ここではオピオイド系鎮痛薬の種類や特徴、副作用、オピオイド系とは異なる鎮痛薬の種類などについて詳しく解説しています。

がんの痛みが生じ始めた患者さんに対しては、その痛みが軽度の場合、まず非オピオイド系鎮痛薬を投与します。
非オピオイド系鎮痛薬で十分な鎮痛効果を得られない場合には、次にオピオイド系の鎮痛薬の使用が検討されます。

以下、主なオピオイド系鎮痛薬の特徴を確認してみましょう。

モルヒネに対して1/6～1/10程度の鎮痛作用がある弱オピオイド系鎮痛薬です。
鎮咳作用もあります。

神経障害性疼痛の緩和に有効とされる弱オピオイド系鎮痛薬です。
抗うつ薬との併用で、副作用としてセロトニン症候群を生じる可能性があります。

弱オピオイド系鎮痛薬では十分な鎮痛効果を得られない場合、モルヒネの投与が検討されます。

鎮痛効果が高く、呼吸困難感の緩和にも有効。ただし腎機能が低下している患者さんに対しては、投与が慎重に検討されます。

肝代謝を受けた代謝産物に生理活性がありません。
海外では長く臨床経験のある鎮痛剤ですが、日本では2017年に初めて認可されています。

経口投与時、モルヒネに対する鎮痛力価は約3：2となります。
腎機能が低下している患者さんにも使用しやすい鎮痛剤です。

経口腔粘膜、静脈内、皮下、経皮などで投与が可能。
静脈内投与の場合、最大鎮痛効果に達するまでの時間が約5分と、その即効性の高さが特徴です。

セロトニン再取り込みの阻害作用を弱めた強オピオイド系鎮痛剤です。

オピオイド受容体への作用、およびNMDA受容体に対する拮抗作用を持つ鎮痛薬。
強オピオイド系鎮痛剤の中で、もっとも鎮痛効果が高いとされています。投与時には定期的な心電図の確認が必要です。

オピオイド系鎮痛薬の基本的な投与基準について確認してみましょう。

非オピオイド系鎮痛薬では十分な鎮痛効果を得られないものの、比較的軽度と評価される痛みに対しては、コデインやジヒドロコデイン、トラマドールなどが投与されます。

中等度以上の痛みにはモルヒネを基本薬とし、オキシコドンやメサドン、ブプレノルフィンなどが代替薬として検討されます。

痛みを緩和させるために必要と判断された時が、オピオイド系鎮痛薬の治療開始時期となります。

がんの進行度や生命予後は投与開始の基準になりません。

オピオイド系鎮痛薬の投与量は、モルヒネの場合が120mg以上、オキシコドンの場合が80mg以上、フェンタニル（貼付剤）ではの場合が1.2mg/日以上などの一定の基準をベースに、各患者さんの痛みの状況によって増量が検討されます。

病期、主要の大きさ、転移した部位などは投与量の基準になりません。

医療系麻薬（オピオイド系鎮痛薬）について、「麻薬」という言葉の響きから「体に悪いのでは？」「薬物依存症になるのでは？」とのイメージを持つ患者さんもいるようです。
しかし、医療系麻薬は体に悪いことはなく、また、中毒になることもありません。

以下、医療系麻薬における主な3つの誤解について見てみましょう。

例えば、強度の疼痛に対して使用されるモルヒネは、医師の管理のもと安全かつ有効に投与する方法が確立されています。
そのため、長期間にわたる使用で廃人になるようなことはありません。

医療系麻薬の使用で薬物依存症となる恐れはありません。医療系麻薬を使用する必要がなくなれば、安全に投与を中止できます。

医療系麻薬の目的は、患者さんの痛みを緩和させてQOLを高めることにあります。
死が近づいているかどうかは投与の判断基準にはならず、疼痛緩和を必要としているかどうかが投与の判断基準となります。

WHO（世界保健機構）は、がんの疼痛緩和への国際的なガイドラインとして、1986年と1996年の2度にわたり「WHO方式がん疼痛治療法」を公表しています。

ガイドラインでは、鎮痛薬の基本的な投与方法として、次の5つの原則を掲げています。

1. 可能な限り経口投与とする
2. 時刻を決め、規則正しく繰り返し投与する
3. 痛みの強さに応じた薬を選ぶ
4. 患者さんの痛みの程度に応じて薬の量を調節する
5. 上記を守った上で細かい点に配慮する

また、「WHO方式がん疼痛治療法」では、がんの鎮痛着として非オピオイド系鎮痛薬と医療系麻薬（オピオイド系鎮痛薬）の両方を推奨。
軽度の痛みに対しては非オピオイド系鎮痛薬、中等度以上の痛みには医療系麻薬（オピオイド系鎮痛薬）の使用を勧めています。

安全に使用できることが確認されているオピオイド系鎮痛剤ですが、投与にともなって副作用が生じることもあります。

主な副作用としては、悪心や嘔吐、便秘、眠気、せん妄など。これらの副作用が確認された場合には症状の原因を評価し、投与量の再検討（減量や中止）や、より副作用の少ないタイプの鎮痛薬を検討する必要があります。

また、これらの症状の背景にある合併症も見落とさないことが大切です。

がんの疼痛緩和を目的とした薬として、以下4種類に大別してご紹介します。

1日の大半で生じている持続痛の緩和を目的に、決まった時間に投与される鎮痛薬が定時鎮痛薬です。

適切な量とタイミングを評価して投与することで、持続痛を良好にコントロールできます。

定時鎮痛薬で持続痛をコントロールしているにもかかわらず、突発的に一過性の痛みが生じることもあります。この痛みを突出痛と言います。

突出痛の平均持続時間は15～30分程度。その9割は1時間程度で自然消失すると言われています。
しかし、予測できない強い痛みであることから、突出痛が現れた患者さんに対してはレスキュー薬という単発での薬を投与し、痛みを緩和させます。

単独で投与した場合には鎮痛作用を発揮しないものの、鎮痛薬と併用することで鎮痛効果を高める薬物を総称して鎮痛補助薬と言います。

投与されることの多い鎮痛補助薬が、NMDA受容体拮抗薬や精神病薬（抗うつ薬）、抗けいれん薬など。
非オピオイド系鎮痛薬やオピオイド系鎮痛薬だけでは十分に痛みを緩和できない際、鎮痛補助薬の併用が検討されます。

痛みのある部位の神経周辺に向けて針を刺し、注射やカテーテルによって局所麻酔薬や神経破壊薬を注入する治療です。

痛みを感じている神経の働きを阻害し、一時的・長期的・永久的に痛みを和らげます。

がんによる難治性の痛みに対しては、その痛みの原因を正確に評価し、適切に対処する必要があります。

がん患者さんにおける難治性の痛みの原因は、必ずしもがんとは限りません。原因を誤ってオピオイド系鎮痛薬を増量した場合、せん妄や意識障害などの合併によって痛みの評価が悪化する懸念もあるでしょう。

そのため、以下にご紹介する各側面から正しく痛みを評価することが基本となります。

• 痛みの部位や範囲
• 痛みの経過
• 痛みの強さ
• 痛みの性状
• 痛みのパターン
• 痛みの増悪因子・軽快因子
• 日常生活への影響

痛みの状態を適切に表現できない患者さんは、「ズキズキした痛み」「刺すような痛み」「ズーンと重たい感じの痛み」など、医師から適切な表現をサポートしてもらいながら回答すると良いでしょう。

私たちクリニックC4は『がんをあきらめない』