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緩和ケアとは?必要な時期と種類・費用について解説

緩和ケアとは?必要な時期と種類・費用について解説

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がんと闘う患者とその家族に向けて、心身の苦痛や将来への不安を和らげるを目的としている緩和ケア。
治療の負担を家族だけで抱えることなく適切なケアを受けられるよう、緩和ケアについて知っておきたいことをまとめていますので、ぜひ参考にしてください。

基本的緩和ケアとは

基本的緩和ケアとは、手術や抗がん剤、放射線治療といったがん治療を行う医師や看護師など、がん医療に携わるすべての医療者によって提供されるケアです。

がんと診断された時点で早期からケアが行われるため、治療による痛みの軽減や、不安を取り除くための治療やカウンセリングを受けられます。

緩和ケアは患者様だけでなく、不安や悲しみを抱えるご家族にも提供されるため、心身の負担が大きい場合はぜひ担当医に相談しましょう。

緩和ケアは終末期に行われるケアと考えている方が多いかもしれませんが、それは誤った認識です。

2002年にWHOが緩和ケアの定義を修正し、
"緩和ケアとは、生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者とその家族のQOLを、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し的確に評価を行い対応することで、 苦痛を予防し和らげることを通して向上させるアプローチである"
と意味づけました。

わが国では、がん医療に関わる医師のうち5万人は2日間の「緩和ケア研修会」を受け、その中で医療用麻薬をはじめとした、患者様の症状を緩和するための薬剤処方や技術を習得しています。
特に診断時は病状に関わらず、患者様・ご家族ともに心身の負担がかかるもの。
意思決定に迷いが生じたり生活に影響が出るようなことがあれば、すぐに担当医や看護師に相談してください。

専門的緩和ケアとは

専門的緩和ケアとは、担当医師や看護師から提供される基本緩和ケアでは苦痛を緩和することができない患者様やご家族に向けたケアです。
特別なトレーニングを受けた専門医師、看護師で構成される「緩和ケアチーム」により提供されています。

専門的緩和ケアのメリットは、担当医を変えないまま適切なケアを受けられること。
緩和ケアに特化した専門チームが患者や家族にしっかりと寄り添ってくれるため、基本的緩和ケアよりも細かく状況を把握し、適切なアドバイスを受けることができます。

具体的な治療としては、疼痛コントロール、栄養管理、床ずれの予防やケア、胸水や腹水の管理など、患者の病状、様子に合わせてこまやかな治療を実施。
また、より患者の症状を和らげられるよう、薬剤師、管理栄養士、臨床心理士、医療ソーシャルワーカー、介護職など、多職種にわたる専門家によるサポートも提供しています。

各分野に精通した専門家からカウンセリングや食生活のアドバイス、意思決定のサポートが提供されるため、体の負担だけでなく、将来への不安やつらさに対するケアもしっかりと行われます。

専門的緩和ケアの提供方法は大きく以下の3つになります。
・外来における緩和ケア
・一般病棟または緩和ケア病棟への入院による専門的緩和ケア
・自宅療養における緩和ケア

特に緩和ケア病棟は患者や家族にとって過ごしやすい環境となっています。
たとえば、苦痛症状を緩和するための専門的なトレーニングを受けた医師・看護師から24時間ケアを受けられたり、ほぼ全面個室でプライバシーが守られていたりと、プライベートや家族とのコミュニケーションを大事にしながら、その人らしい生活を送ることができます。

患者とその家族が希望する治療方針や過ごし方に合わせて、適切な受診方法を選びましょう。

和ケアとターミナルケアの違い

緩和ケアと似たものに「ターミナルケア」というサービスが存在します。
ターミナルケアの定義は、「終末期患者に対し、全人的なサポートを行う」こと。
緩和ケア専門病棟でケアを受けることを「ターミナルケア」と呼ぶ方もいますが、決してそうではありません。

どちらも「患者に苦痛がないよう、医療だけでなく心のケアを提供すること」を意味していますが、大きく違う点は「ケア対象になる患者」と「ケアの目的」です。

緩和ケアは、「がんの進行度・病状に関わらず、がんと診断された瞬間から受けられる心身的なケア」とされています。
診断時から治療と並行して行われるべきものとされ、治療中(がんの診断時)~終末期までケアを受けることが可能です。
緩和ケアの目的は「患者の苦痛を和らげる」こと。
がんを治療する中で発生する痛みや将来への不安に対し、薬剤処方やカウンセリングなどを通して、その人らしい生き方ができるようサポートしています。

一方、ターミナルケアは「回復が見込めない患者の痛み、不安を取り除くケア」と定義されており、治癒が望めない時期~終末期の患者が穏やかに最期を迎えられるようサポートしているサービスです。
身体面だけでなく、精神面、社会的な側面からもケアを行う、いわゆる「全人的なケア」であることを目的としており、最期の時を迎えるまで「その人らしい、豊かな人生」を歩めるようサポートします。
たとえば、誕生日会や家族の結婚パーティーの開催、ペットとの生活など、楽しいひとときを過ごせるイベントなども積極的に行われています。

ターミナルケアを受けられる場所は、基本的に「緩和ケア専門病棟への入院」または「自宅」。
緩和ケア専門病棟への入院の条件は病棟によって異なり、「患者本人が治療が難しいがんであることを知っている」「ホスピスへの入院を希望している」ことを入院条件としているホスピスもあれば、患者本人とその家族が「ホスピスの趣旨を理解して入院を希望している」ことを入院基準にしているホスピスもあります。

緩和ケアとターミナルケアの切り分けは病院によって異なる部分がありますが、まずは緩和ケアを受ける過程で主治医、緩和ケアの担当者に相談してみてください。
治療方針、ケア方針をどのように行っていくか、ターミナルケアに切り替えるべきなのかなど、希望する過ごし方に合わせてケアの内容を選択するとよいでしょう。

緩和ケアの受け方

外来における緩和ケア(緩和ケア外来)

緩和ケア外来とは、緩和ケアチームによって通院患者に対して緩和ケアを提供する専門外来です。
一般的にがん治療を行っている病院には緩和ケア専門外来が設置されており、そこでケアを受けられます。
緩和ケア外来の受け方は主に予約制。
外来を希望する方は、主治医や看護師に予約方法などを確認しましょう。

がん診療連携拠点病院では、緩和ケアを専門とする外来の設置が必須要件となっており、すべての患者は緩和ケア外来(あるいは緩和ケアチームによる外来診療)を受診できるようになっています。

しかし残念ながら、緩和ケア外来を促進させる活動には病院によって異なり、緩和ケア外来がまだ開設されていなかったり、毎日開かれていないことことも。
その場合は、これまでに治療を受けたことがない病院の緩和ケア外来を受診することもできます。
主治医からの紹介状が必要となるため、一度受診先の病院に問い合わせることをおすすめします。

緩和ケア外来は入院前の患者だけでなく、入院中に一般病棟または緩和ケア病棟でケアを受けていた患者が、退院後に引き続き外来でケアを受けることもできます。
がんの治療が一段落した後でも、痛みやだるさなどの不調が残ったり、体調や今後の病状などに不安を覚えるケースが多いため、ぜひ退院後も緩和ケアを活用しましょう。

緩和ケア外来では、訪問診療や訪問看護の医師、スタッフと連携して、在宅での緩和ケアに移るためのサポートをしたり、紹介のお手伝いをすることもあります。
患者さんだけでなく、家族の心身の負担を軽くするための支援も行っていますので、ぜひ利用してみてください。

入院による緩和ケア(一般病棟・緩和ケア病棟)

一般病棟での入院中に受ける緩和ケア

一般病棟に入院した患者様は、受け持ちの医師・看護師、または専門の緩和ケアチームから緩和ケアを受けることができます。

がん治療で一般病棟に入院した場合、基本的緩和ケアとして、治療と合わせて診断時からケアを受けられるため、特別な手続きなどは発生しません。
治療を行いながら、鎮痛薬の投与や不安に対するケアなど、基本的な緩和ケアを受けることができます。

一般病棟の医療スタッフで苦痛を和らげることができない場合は、専門的緩和ケアとして緩和ケアチームが対応。
緩和ケアチームの活動形態はさまざまですが、苦痛を緩和するための専門的なトレーニングを受けた医師・看護師の診療を受けることが可能です。
ほかにも、管理栄養士、心理士、ソーシャルワーカーによる総合的なケアも受けられるため、患者やその家族のケアも安心して任せられます。

基本的緩和ケアで痛みや不安が解消されない場合は、一度主治医に相談してみるとよいでしょう。

緩和ケア病棟での入院中に受けるケア

緩和ケア病棟は、がんによる苦痛を和らげ、患者さんが自分らしく過ごせるようにサポートすることを目的とした病棟です。
名称としては緩和ケア病棟のほかに、ホスピス、緩和ケアセンターなどが用いられています。

緩和ケア病棟では、抗がん剤治療、透析を含む血液浄化などの積極的治療は行いません。
医師が患者や家族と治療方針を十分に話し合いながら、心身のつらさを和らげる治療やケアを進めます。
一般病棟に比べて医師や看護師が患者のベッドサイドに行く時間が取りやすいため、患者の病状や抱えている不安をこまめに相談できるでしょう。

緩和ケア病棟のいちばんの利点は、患者と家族がくつろげる環境が揃っていることです。
・苦痛症状を緩和するための専門的なトレーニングを受けた医師・看護師が主治医・受け持ち看護師となり、24時間ケアを受けられる
・ほぼ全室個室であり、プライバシーが守られた環境で家族や友人と穏やかな時間を過ごせる
・面会や持ち込み物の制限が少なく、自分の家のようにその人らしい生活を送ることができる

そのほかにも、キッチンや談話スペースがあったり、七夕やクリスマスなど季節ごとの行事なども行われていることが多いため、入院していても日常を満喫することができます。

最近では、強い痛みを感じる患者が緩和ケア病棟で治療を受け、症状が緩和されたら退院し、自宅療養することが増えてきました。
一度入院したら退院できないのではなく、症状がひどい時期に緩和治療を行い、退院をスムーズに行えるよう病状を落ち着かせるなど、療養生活の幅が広がっています。

在宅による緩和ケア

入院していた患者、その家族が自宅で最期を迎えたいと希望した場合、在宅医療で緩和ケアを受けることができます。

手続きは担当医を通して行われるため、在宅でのケアを希望する場合は、通院または入院先の担当医師に相談しましょう。
その後、
1.担当医師から訪問診療に向けて紹介状を作成
2.病院の職員が訪問診療医や訪問看護ステーションと連絡を取り合って調整
という流れで在宅でのケアを受けることができます。

訪問は担当医ではなく、診療所や訪問看護ステーション、訪問介護事業所、居宅介護支援事業所などが連携して対応。
がん患者の在宅療養は、介護や看護が重要な役割を果たすため、各分野に精通した方からのサポートを受けられる体制です。
緩和ケアに関する専門的な知識や技術をもつ、医師または看護師による訪問医療が24時間受けられる診療所も多く、緊急の対応も安心です。

最近では感染症対策として、緩和ケア病棟でも面会を制限する動きが出ています。
その点在宅ケアなら、患者と家族、友人同士が気ままにコミュニケーションをとることが可能。
患者が住み慣れた場所で生活でき、面会などの制限もないため、周りの方と充実した時間を過ごせるのです。

しかし在宅緩和ケアは家族の介護が必要になるため、担当医師と介護負担について十分に話し合った上で申し込みましょう。
もし家族の一時的な病気や旅行、仕事など、介護の負担が大きい時には、一時的に入院する(レスパイト入院)などの制度も利用できます。
介護保険をはじめとした介護負担を軽減するための公的なサービスも提供されていますので、もし意思決定に迷った際は、主治医または訪問診療の担当者に相談することをおすすめします。

注意すべきは、実際のがん治療現場ではガイドライン治療が行われており、上述した緩和ケア医療体系が必ずしも実現できているとは限らないという点です。
抗腫瘍治療によるQOLの維持、向上という概念はガイドラインには存在しておらず、早期がんには手術、進行期がんには抗がん剤、これが無効になった時点でターミナルケア(ホスピス/在宅)…という体制を取っている医院も多くあります。
希望する緩和ケアを受けるには、適切な医療体系が敷かれているクリニック選びが肝要です。

緩和ケアにかかる医療費(概算)

・一般病棟で入院しながら専門的緩和ケアを受ける場合
3,900円/日(※医療保険が適用されます。)

3割負担の場合…1,170円/日
1割負担の場合…390円/日

※別途医療費・食事療養費・室料差額、文書料などの費用は別途必要となります。

・専門病棟で入院しながら専門的緩和ケアを受ける場合
49,700円または52,070円/日(※医療保険が適用されます。)

3割負担の場合…約15,000円/日
1割負担の場合…約5,000円/日

※治療内容に関わらず定額制です。
※別途医療費・食事療養費・室料差額、文書料などの費用は別途必要となります。

・外来で緩和ケアを受ける場合
3,000円/回(※医療保険が適用されます。)

3割負担の場合…900円/回
1割負担の場合…300円/回

・訪問診察による緩和ケアを受ける場合
(※医療保険が適用されます。)

週1回訪問
3割負担の場合…約15,000円/月
1割負担の場合…約5,000円/月

週3回訪問
3割負担の場合…約40,000円/月
1割負担の場合…約13,000円/月

週5回訪問
3割負担の場合…約60,000円/月
1割負担の場合…約20,000円/月

※衛生材料費や交通費など医療保険適用外の費用は別途必要となります。

医療費の負担を軽減できる高額療養費制度について(国民健康保険・協会けんぽ加入者)

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1ヶ月間(同じ月の1日~末日)で支払った医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、ご加入の医療保険から超えた分の払い戻しを受けられる制度です。
対象となる医療費は保険適応分に限ります。
(保険外治療、食事療養費、室料差額、文書料等は含まれません。)
また、払い戻しを受けられるまでには、約3ヵ月程度を要します。
本制度は国民健康保険、協会けんぽの場合です。健康保険組合の場合は、各組合へお問い合わせください。

・高額療養費制度の対象となる医療費
・1つの医療機関で、その月の支払額が21,000円以上のもの
※ただし、1つの医療機関であっても、医科と歯科、入院と外来は分けて計算
・1つの医療機関での受診による医療費のうち、その月の金額が下記の表1・表2の金額を超えたもの
※ただし、入院と通院は分けて計算
・同じ世帯で複数の人が受けた治療に対する医療費を合算し、その月の金額が下記の表1・表2の金額を超えたもの
※ただし、70歳未満の場合は21,000円以上の自己負担のみ合算
※同じ医療保険に加入している方に限る

(表1)1ヶ月間の医療費上限額(70歳未満の方)

(表2)1ヶ月間の医療費上限額(70歳以上、および後期高齢者医療被保険者証・高齢受給者証の所持者)

高額療養費制度の支給申請方法

自身が加入している公的医療保険(健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。以下「医療保険」と記載)に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。

申請の際には、病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。
また、医療保険によっては自動で高額療養費を口座に振り込まれる場合もありますので、詳細は各医療保険の窓口にお問い合わせください。 どの医療保険に加入しているかは、被保険者証の表面で確認することができます。

※参照:
外来緩和ケア費用参考サイト
光学療養費制度参考サイト
厚生労働省公式HP

(表1)70歳未満の方
所得区分 自己負担限度額
年収 標準報酬月額 3回目まで 4回目以降
約1,160万円以上 83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)✕1% 140,100円
約770万~約1,160万円 53~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)✕1% 93,000円
約370万~約770万円 28~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)✕1% 44,400円
約370万円未満 26万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
(表2)70歳以上、および後期高齢者医療被保険者証・高齢受給者証の所持者
被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯)
現役並みⅢ 負担割合が3割の方
健保:標準報酬月額83万円以上
   または課税所得690万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]
現役並みⅡ 負担割合が3割の方
健保:標準報酬月額53万~79万円
   または課税所得380万円以上
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]
現役並みⅠ 負担割合が3割の方
健保:標準報酬月額28万~50万円
   または課税所得145万円以上
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
一般
健保:標準報酬月額26万円以下
   または課税所得 145万円未満
18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
[多数該当:44,400円]
Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)※
8,000円 15,000円

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