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がん以外にも緩和ケアは可能?

腎臓がんに対する緩和ケアの治療内容は?

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腎臓がん患者さんの症状と緩和ケア

血尿

腎臓のがんには「腎細胞がん」と「腎盂尿管がん(腎盂がん/尿管がん)」の2種類があります。これらはがんの発生する場所による違いで、腎細胞がんは腎実質という腎臓の主な働きを担う部分にできるがん、腎盂・尿管がんは腎実質に囲まれた隙間である腎盂と、尿が流れていく尿管を合わせたうちのどこかにできるがんのことをいいます。
腎臓にできるがんのうち、発症すると血尿が出るのは主に腎盂尿管がんの方です。腎盂尿管がんの人には、膀胱がんと同様に約80%の割合で血尿が発生します。この血尿は尿に血が混じるという程度ではなく、尿の全部が赤くなるのが特徴。また、尿管が血液で詰まったりがんが周囲に広がったりした場合、腰や背中・脇腹に痛みが起こることがあります。

疼痛

腎細胞がんは初期には痛みをほとんど感じませんが、増大に伴い痛みが出現することがあります。位置の特性から背中の右側か左側に鈍痛が表れることが多く、腹痛を訴えるケースは少ないようです。
痛みの形式としては内臓痛というものに分類され、内臓痛は医療用麻薬が良く効くため、適切に医療用麻薬治療で緩和します。

腎細胞がんの場合は、好発する転移先の痛みが問題になることが多いようです。
骨転移の痛みは内臓痛のような鈍痛ではなく、明確に痛み、時に激しく疼痛が自覚されます。腎細胞がんの場合は全身に骨転移が生じることがありますから、そのような場合の苦痛の強さは患者さんにとって相当辛いものです。
治療としては、まず医療用麻薬を適切に使用することが必要不可欠。その他、NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)が使用可能な状況(腎機能障害がなく、消化性潰瘍もない)ならば、医療用麻薬とNSAIDsを併用したり、症状緩和目的の放射線治療を行うこともあります。
腎盂がんの場合も初期に痛みはほとんどありませんが、進行に伴って血の塊や腫瘍が尿管を閉塞させ、腰背部痛や側腹部痛を起こします。
腎盂がんははっきりとした症状を欠くためにしばしば進行し、転移場所によってさまざまな痛みを発症します。肝臓への転移は内臓痛、骨への転移は体性痛を起こし、それぞれの対処が必要になります。
この場合も、医療用麻薬などを緩和に使用します。

下痢

がんにかかると治療やがんによる影響で便が水っぽくなり、排便の回数が増えるなど下痢の症状が現れることがあります。また、治療の種類によっては、副作用として下痢が生じてしまうこともあります。
例えば、抗がん剤の一種である"イリノテカン"や"フルオロウラシル"などは、副作用として下痢を生じることが分かっています。また、抗がん剤を服用している間は骨髄の機能が低下し、体の抵抗力が減退するため感染症にかかりやすく、悪化しやすい状態。そのため、感染症の症状として下痢が現れることもあります。
薬物療法によって下痢が生じた場合は、下痢の症状を和らげる薬の処方や下痢の原因と考えられる治療薬の減量などを検討します。下痢の症状が続くと脱水や栄養障害のほか、肛門の周りの皮膚が荒れて炎症を起こすこともあるため、医師に相談し治療を受けることが大切です。

腹部腫瘤(しこり)

腎臓のがんでは、右上腹部に触れるしこりがあらわれることがあります。
腎臓のがんは初期に症状がほとんどないため、他の病気の検査で偶然見つかることがほとんど。進行性の腎がんの場合、血尿、腹部腫瘤、脇腹から腰にかけての痛みが特徴的ですが、すべてを認めることはほとんどありません。

手足症候群

手足症候群は、抗がん剤による治療中に手や足の皮膚にみられる一連の症状に付けられた名称です。
主な症状として、手足や指先、足底が痺れる、ヒリヒリ感・チクチク感などの知覚過敏があり、発赤・色素沈着・腫脹といった症状もよくみられます。重篤になると、湿性落屑・潰瘍・水疱・強い疼痛の表れ・歩くのが困難になる・手で物が掴めないなど、日常生活に不便を感じるまで症状が進むこともあります。
腎臓がんの治療に用いられている一部抗がん剤は、手足症候群を起こしやすいと言われています。抗がん剤の治療を受けていて次のような症状に気づかれた時には、放置せずに医師・ 薬剤師に相談しましょう。

・手足の皮膚が硬くなったり、皮膚がはがれたりする。
・手や足の「しびれ」「痛み」などの「感覚の異常」
・手や足の皮膚の「赤み(発赤、紅斑)」「むくみ」「色素沈着」「角化(皮膚表面が硬く、厚くなってガサガサする状態)」「ヒビわれ」「水ぶくれ(水ほう)」
・爪の「変形」

手足症候群は休薬などの処置によりすみやかに軽快することが分かっているので、重篤化を防ぐには早期診断と適切な初期対処が大切です。

高血圧

がん闘病中の症状として、化学療法(抗がん剤治療)の副作用が主な原因で高血圧の症状が出ることがあります。
腎臓と血圧は切っても切れない関係にあり、腎臓の働きが悪くなると余分な塩分と水分の排泄が十分にできず、血液量が増加し、血圧が上がります。さらに、血圧が上がれば腎臓への負担が増え、ますます腎臓の機能が低下するといった悪循環が生じやすくなります。腎臓の働きを守るためにも、血圧をコントロールすることはとても大切です。

甲状腺機能低下症

甲状腺機能低下症とは、甲状腺の働きが低下して甲状腺ホルモンの分泌量が通常よりも少なくなる病気のことです。
甲状腺ホルモンは、甲状腺で生成・分泌されるホルモンであり、全身の新陳代謝を活発にする作用があります。そのため、甲状腺ホルモンの分泌量が減少するこの病気では、疲労感・むくみ・悪寒・便秘・体重増加・脱毛といった症状が引き起こされるようになります。
放置して重症化すると、心不全や意識障害を引き起こすケースもあるため注意が必要です。
放射線療法等、がんの治療による甲状腺のダメージによる発症の場合は自然な改善は見込めないため、甲状腺ホルモン薬の内服治療を継続的に行っていくことが必要です。

高カルシウム血症

高カルシウム血症は、進行がんでは比較的多い合併症で、時にはこの高カルシウム血症が直接の死因となることさえあります。
高カルシウム血症は特徴的な症状に乏しく、軽度の場合は無症状で、進行とともに倦怠感・疲労感・食欲不振などが起こり、さらに高度になると筋力低下・口渇・多飲・多尿・悪心・嘔吐等が出現します。
高カルシウム血症は腎臓での尿濃縮機能を低下させるため、ほとんど全例で脱水が見られます。また、精神症状を認めることも。最初はイライラ感のような軽い症状から始まり、放置すると昏迷から昏睡となり、時に死に至ることもあります。

原疾患に対する治療が大前提ですが、それと並行して高カルシウム血症に伴う腎機能の低下、脱水症状、骨吸収亢進に対する治療が必要です。まずは脱水の改善のために生理食塩水の点滴静注によってカルシウム排泄を促進し、さらに全身状態を観察しながらラシックスなどの利尿薬を併用します。この治療により、循環血行動態や高カルシウム血症の改善が期待できます。

骨吸収亢進に対する治療としては、非常に強力な骨吸収抑制薬であるビフォスフォネート系製剤を投与します。骨は、骨を吸収する破骨細胞と骨を形成する骨芽細胞とが常に骨吸収と骨形成を繰り返して活発な代謝を営んでいる組織で、この破骨細胞により骨ミネラルが溶け出して、血中にカルシウムとリンが放出されています。ビフォスフォネートは、この破骨細胞を強力に抑制することで、骨吸収を抑制して高カルシウム血症を是正します。

腎臓がんの検査方法

腎臓はお腹のあたりに左右各1個ずつ存在する、大人が手をグーにした時くらいの大きさのソラマメに似た形をした臓器です。
この腎臓で尿が作られる「腎実質」にできたがん(腎腫瘍)は「腎細胞がん」、尿が集まってくる部分である「腎盂(じんう)」~尿管部分にできたがんは「腎盂尿管がん」と呼ばれています。
一般的に腎臓がんというと腎細胞がんのことを表し、腎臓がん全体の約80パーセントを占めています。

腎細胞がんの発見には主に下記の検査が行われます。

・腹部超音波検査(エコー検査)
・CT検査
・MRI検査
・血液検査
・生体検査
・PET検査
・骨シンチグラフィ

腎細胞がんには血液中にがんの目印となるような特定の物質(腫瘍マーカー)がないため、その診断には「画像検査」が不可欠。画像検査にはいくつか種類があり、それぞれ適した場面で使われます。
腎細胞がんは画像による病期診断の後に治療に移ることがほとんどですが、薬物療法の効果を予想するために「生検」で組織型を確認する場合もあります。

一方、腎盂尿管がんの診断には主に下記の検査が行われます。

・膀胱鏡検査
・尿細胞診検査
・排泄性腎盂造影
・逆行性腎盂造影
・尿管鏡検査

MSKCCリスク分類とは?

MSKCC分類は、転移性の腎細胞がんの予後を予測するための分類方法。以下の5つの予後因子がいくつ当てはまるかによって、その後の治療経過(予後)の予測を3つに分類します。

1.カルノフスキー パフォーマンス ステータス(KPS;全身状態の指標)が80%未満
 ※KPSの値が低いほど全身状態が悪いということになる
2.血清LDH(乳酸脱水素酵素)が正常値上限の1.5倍以上
3.Hb(ヘモグロビン)が正常値下限値未満
4.補正された血清カルシウムが10mg/dL以上
5.腎がんの診断から治療開始までの期間が1年未満

上記の予後因子が1つも当てはまらない場合はfavorableリスク(フェイヴァラブルリスク/低リスク)、1~2個当てはまる場合はintermediateリスク(インターメディエイトリスク/中リスク)、3個以上当てはまる場合はpoorリスク(プワリスク/高リスク)となり、当てはまる数が少ないほど予後が良好であることが期待されます。

腎臓がんの治療方法

腎臓がんの主な治療法は、手術(外科治療)と抗がん剤治療(化学療法)の2つの組み合わせです。
一般的に腎細胞がんには抗がん剤は有用ではないとされてきましたが、近年、腎細胞がんの発がんや進行のメカニズムが解明されつつあり、「分子標的薬」といわれる新しい種類の薬剤が開発され、治療にも使用されるようになってきました。

分子標的薬

従来の抗がん剤はがん細胞そのものを標的としたものではなく、例えばがんの特徴である分裂を繰り返して増殖している細胞を攻撃する薬だったため、正常な細胞(特に、分裂がさかんな骨髄の細胞など)もやっつけてしまい、副作用も多く出てしまうというデメリットがありました。
これに対して分子標的治療薬とは、がん細胞が持っている特定の分子(遺伝子やタンパク質)をターゲットとして、その部分だけに作用する薬のこと。主に転移や再発をした患者さんが適応となりますが、手術後の再発予防のために使われる場合もあります。

免疫チェックポイント阻害剤

従来の抗がん剤とは異なり、がんを攻撃するT細胞を活性化させ、活性化したT細胞によってがん細胞を排除するという作用を持つ薬剤です。進行したがんでも治療が奏功する場合があり、治療効果が長く続く場合もあることが特徴です。
ただし、免疫応答を活性化させることによって正常な細胞も攻撃される可能性があります。副作用の発現率が他の治療に比べて高いわけではないですが、その種類は全身多岐にわたります。甲状腺機能低下症や間質性肺炎のほか、劇症1型糖尿病や重症筋無力症、大腸炎などが主な副作用です。

凍結療法

小径の腎細胞がん(悪性腫瘍)に対し、先端がマイナス100度になる専用のニードル(針)を身体の表面から刺して、直接的に腫瘍を凍結・死滅させる方法。約4㎝以下の腎細胞がんが適用対象となります。

腎臓がんの手術方法

腎細胞がんでは、病期にかかわらずがんになった側の腎臓を手術で摘出するのが一般的で、遠隔転移がみられるⅣ期であっても手術が適用となります。
腎細胞がんの手術は、切除範囲によって大きく次の2つに分けられます。

・根治的腎摘除術:がんのある腎臓ごと切除する方法
・腎部分切除術:がんが4cm以下と小さい場合に考慮される手術法

すでに片方の腎臓が失われていたり、がんではない側の腎臓の機能が低下している場合は、がんが4cm以上であっても部分切除術が選択されます。手術の方法は、おなかを切開する「開腹手術」と、おなかに開けた小さな孔(あな)から行う「腹腔鏡下手術」があります。腎部分切除術では、手術用のロボットを遠隔操作して行う「ロボット支援手術」もあります。どの方法を選択するかは、がんの大きさやがんのある位置、周囲の組織への広がりの程度などをもとに決められます。

がんの緩和ケアとは?

緩和ケアの世界保健機関(WHO)の定義に、緩和ケアの対象について、「患者さんとご家族に対して」という文言があります。
病に対して感じるストレスの内容や深さは人それぞれ。病は近しい人との関係を変容させるものです。病に対する不安や恐怖、いらだちや怒りは往々にして、最も近い存在であるご家族に向けられます。

体の症状がある場合は、ダイレクトに影響がご家族に及ぶこともあります。痛い痛いと患者さんが言うのでついご家族が怒鳴ってしまったり当惑したりするなど、感情は揺らぎがちです。

病気そのものを一瞬で消すことはできません。ですが、緩和ケアのアプローチを使えば、患者さんと同様にご家族を支えることもできるのです。
患者さんとご家族をトータルでケアすることによって、個人の、またご家族全体の本来持っている力を取り戻す支援を、緩和ケアでは行っています。

緩和ケアの種類

緩和ケアは、がんの診断時からがん患者に関わるすべての医療者によって提供されるべきもので、これを「基本的緩和ケア」と呼びます。
基本的緩和ケアとは、手術や抗がん剤、放射線治療などのがん治療を行う医師や看護師などのがん医療に携わるすべての医療者によって提供されるもの。実際、がん医療に関わる全ての医師は2日間の「緩和ケア研修会」を受けることが必須となっており、すでに全国で5万人の医師がこの研修会を修了済み。多くの医師が医療用麻薬をはじめとした患者さんの症状を緩和するための基本的な薬剤の処方や技術を習得しています。
しかし、担当の医師・看護師らによる通常の診療・ケアでは患者の苦痛を緩和することが困難なケースも存在します。そのような場合、緩和ケアについて特別なトレーニングを受けた専門家が対応。これを「専門的緩和ケア」と呼びます。
わが国の現状では療養生活の場によって専門的緩和ケアの提供形態は若干異なりますが、患者さんは病状や家庭の介護の状況などにより病院・自宅・緩和ケア病棟などの療養場所を移動しますので、それぞれの療養場所において適切な専門的緩和ケアが提供されるようになっています。

緩和ケア病棟・緩和ケア外来とは

緩和ケア病棟とは厚生労働省から緩和ケア病棟としての承認を受けている病棟で、医療費は治療の内容にかかわらず定額(一日あたりの金額が決まっている)。医療保険が適用されます。
昨今では、患者さんの病状が急変した時も迅速な対応ができるよう、付き添うご家族の休息や一時寝泊まりするための部屋を備えた緩和ケア病棟が多くなっています。また、患者さんができるだけ自宅にいる時と同じように過ごせるよう、簡単な調理をして好きなものが食べられるなど、自由に使えるフリースペースが用意されている所もあります。

緩和ケア外来とは、緩和ケアチームと治療の担当医とが連携してがんの治療を行いながら、体と心の痛みや辛さを和らげるためのケアを行う緩和ケアを提供する専門外来です。
入院中に、緩和ケア病棟、あるいは緩和ケアチームによるケアを受けていた患者さんが、退院後に引き続き外来でケアを受けることもあります。また、がんの治療が一段落した後、痛みやだるさなどの不調が残ったり、体調や今後の病状などに不安を抱えたりした患者さんに対して外来でケアを行うこともあります。
患者さんだけでなく、ご家族の心身の負担を軽くするためのケアや支援も行っています。

緩和ケアチームってどんな人たち?

緩和ケアチームは、病院において緩和ケアを提供するチームです。
医師だけではなく、看護師や薬剤師など複数の医療者がチームを組んで治療にあたります。
医師についても、体の症状に対応する医師だけではなく、精神科医や心療内科医などの精神症状を担当する医師も含まれます。
緩和ケアチームには、緩和ケアの専門家が揃っており、主担当医のチームだけでは不足しがちな点を補完するように動き、患者さんやご家族をサポートしてくれます。
各分野の専門家がいますから、身体のことばかりではなく精神的な問題や社会的な問題など、幅広く相談に乗ってくれるでしょう。

緩和ケアチームの例を紹介します。

体の症状を担当する医師

痛みや体の症状を緩和する治療を担当します。

理学療法士など

患者さんの自立を助け、日常生活の維持のためのアドバイスや治療の補助をします(作業療法士や言語聴覚士などがチームに参加することもあります)。

心の症状を担当する医師

気分の落ち込みや心の辛さを緩和する治療を担当します。

管理栄養士

食生活にかかわる問題に対応したり、食事の内容や献立、味つけの工夫などについてもアドバイスします。

看護師

患者さんや家族のケア全般についてのアドバイスをします。転院や退院後の療養についても相談に乗ります。

臨床心理士

心の辛さを緩和するカウンセリングを行います。家族のケアも担当することがあります。

薬剤師

患者さんや家族に薬のアドバイスや指導を行います。

ソーシャルワーカー

療養に関わる経済的問題、利用できる制度、仕事や家族の問題、社会生活や療養先などに関してアドバイスを行います。

がんに関する悩みの相談先

がん相談支援センターとは、国民や患者さんからのがんに関係した一つ一つの相談に対して個別に対応する場であり、がん診療連携拠点病院※等におけるソーシャルサポートを提供する重要な機能の一つ。具体的にはがん診療連携拠点病院内の相談支援機能を有する部門のことで、体制はさまざまです。ですが、名称についてはがん診療連携拠点病院等の整備に関する指針において、「病院固有の名称との併記を認めた上で必ず『がん相談支援センター』と表記すること」となっています。
相談支援センターには看護師やソーシャルワーカーが在籍している場合があり、専門的で確実な知識を提供しつつ、相談によっては院内外の栄養士や薬剤師、心のケア専門のスタッフを紹介してくれるなど、幅広いネットワークから最善策を模索してくれます。
地域の医療機関や医療従事者の紹介という機能も担っているため、近所に在宅医療を行っている医療機関はあるか、お住まいの自治体で活用できる福祉サービスはどのようなものか…といった情報もある程度得られるでしょう。

※がん診療連携拠点病院等とは

全国どこでも質の高いがん医療を提供することができるよう、がん診療連携拠点病院が408箇所(都道府県がん診療連携拠点病院51箇所、地域がん診療連携拠点病院(高度型)55箇所、地域がん診療連携拠点病院293箇所、地域がん診療連携拠点病院(特例型)6箇所、特定領域がん診療連携拠点病院1箇所、国立がん研究センター2箇所)、地域がん診療病院が45箇所指定されています(令和4年4月1日現在)。
小児・AYA世代の患者についても全人的な質の高いがん医療及び支援を受けることができるよう、全国に小児がん拠点病院を15箇所、小児がん中央機関を2箇所指定(令和2年4月1日現在)。
これらの施設では、専門的ながん医療の提供、がん診療の地域連携協力体制の構築、がん患者・家族に対する相談支援及び情報提供等を行っています。

※参照:国立がん研究センター「がん相談支援センター」とは

私たちクリニックC4は『がんをあきらめない』