がんの苦痛を和らげる緩和ケア・鎮静はどう違う？

がんが進行しているかどうかにかかわらず、患者さんの中には、肉体的・精神的に耐えがたい苦痛を感じる方がいます。 そのような患者さんに対し、本人や家族の意思のもと、苦痛を和らげる方法の1つとして選択される緩和ケアが鎮静です。

ここでは、鎮静の意味や種類、対象となる症状、考え方、注意点、安楽死との違いなどについて詳しく解説しています。

緩和ケア病棟やホスピス、在宅などでがんの療養をしている患者さんの中には、心身に耐えがたい苦痛を覚える方もいます。

必ずしも、苦痛が著しいほど死期が近いというわけではありませんが、患者さんの中には「できれば苦しまずに最期を迎えたい」と考える方もいるでしょう。
また、患者さんのご家族としても、「なるべく苦しませずに安らかに過ごしてほしい」と願うものです。

そのような患者さんにおいて選択されることのある緩和ケアの1つが鎮静。医療用語で「セデーション」と呼ばれることもあります。
鎮静を通じ、患者さん本人は苦痛から解放されて穏やかに過ごせることが多く、また、ご家族の方々も穏やかな気持ちで患者さんを見守ることができるようになります。

以下、鎮静の概要を見てみましょう。

とりわけ終末期にさしかかった患者さんの中には、治療が困難であるにもかかわらず、がんの進行等による「身の置き所のない苦痛」を感じる方がいます。
患者さん本人はもとより、ご家族や医療従事者としても、そのような患者さんを放置するわけにはいきません。

そこで選択される方法が、患者さんが苦痛を感じない程度まで意識レベルを低下させること。
例えて言うならば、患者さんに麻酔を注入するなどして、一時的または持続的に眠ってもらうよう行う医療行為が鎮静です。

苦痛から解放されて鎮静下にある終末期の患者さんの中には、そのまま眠るように最期を迎える方もいます。

なお、終末期の患者さんに施すこのような鎮静のことを「ターミナルセデーション」と呼ぶこともあります。

鎮静には、座薬や注射が用いられます。座薬は特別難しい処置ではないため、患者さんの苦痛が極端に強いわけではない場合には、医療従事者に代わってご家族が座薬による鎮静処置を行うこともあります。

それらの鎮静処置だけでは患者さんの苦痛を取り除けない時には、持続皮下注射による鎮静剤の投与が検討されます。
持続皮下注射の投与が行われた場合、患者さんは、数時間から1～2日ほどで深い昏睡へと至ります。

鎮静は、必ずしも終末期だけに行われるターミナルセデーションだけではありません。
患者さんの苦痛の状態等に応じ、目的の異なる4種類の鎮静の中から選択的に提供されます。

各鎮静の概要を確認しておきましょう。

一定期間のみ苦痛緩和のために薬物で意識レベルを低下させ、計画的に薬物の投与を中止または減量して、意識レベルが低下しない時間も確保する鎮静です。

薬物投与の中止や減量を予定せず、継続的に意識レベルを低下させ続ける鎮静です。

言語的・非言語的コミュニケーションができる程度に、意識レベルを軽く低下させる鎮静です。

言語的・非言語的コミュニケーションができないレベルまで、意識を深く低下させる鎮静です。

患者さんががんによる苦痛を抱えているという理由で、医療従事者が勝手に鎮静を行うことはできません。

具体的には、以下のような条件が満たされて、初めて医療従事者は鎮静を行うことが可能となります。

患者さんが「耐えがたい苦痛」を自覚し、その苦痛を和らげる方法として患者さん本人が鎮静を望んでいることが、鎮静を行う大前提となります。

ただし、がんに伴う全身状態によっては、患者さん本人が鎮静を望む意思表示をできないこともあります。
そのような場合には、患者さんの事前の意思に基づくか、または患者さんの性格や人生観等をご家族と医療チームが推測し、鎮静を行うべきかどうかを判断することがあります。

原則として、患者さんが自覚している「耐えがたい苦痛」が次のいずれかであることが、鎮静を行う条件となります。

• 疼痛
• 倦怠感
• せん妄
• 呼吸困難
• 過剰な気道分泌
• 嘔気・嘔吐
• 痙攣・ミオクローヌス
• 不安
• 抑うつ
• 心理・実存的苦痛

患者さんの苦痛緩和を目的とした鎮痛は、特に終末期医療の現場では一般的に行われている医療行為です。

ただし、いかに一般的な医療行為とは言え、実施に対する考え方や段取りなどを誤れば、重大な倫理的問題を引き起こしかねません。
終末期における鎮静（ターミナルセデーション）では、事前に倫理的・法的・医学的な妥当性をガイドラインにまとめ、このガイドラインを忠実に守ることが重要です。

ガイドラインにおいてもっとも重要とされる部分は、「患者さんの意思」に他なりません。
以下、鎮静における「患者さんの意思」に関するガイドライン策定のポイントを確認しておきましょう。

鎮静を行うかどうかにあたり、患者さん本人の意思が第一優先となります。

患者さんの意思を第一優先とするためには、患者さん本人に意思決定能力があることを前提とします。以下4つの要件を満たした場合、一般的には「患者さんに意思決定能力あり」と判断して良いでしょう。

• 自分の意思を伝えられる
• 関連する様々な情報を理解している
• 鎮静によって生じる影響や意味を理解している
• 合理的な理由により鎮静を選択した

上記の要件を満たさず、「患者さんに意思決定能力なし」と判断された場合には、次の要件を満たすことで鎮静の選択も可能となりえます。

• 医療チームはご家族とともに患者さんの意思を推測する
• 家族の役割は患者さん本人の意思を推測することで、意思決定の責任を負うことではない
• 鎮静の意思決定に関する責任を医療チームが共有する

特にターミナルセデーションを必要とする患者さんにおいては、自ら鎮静を選択する意思決定能力がないことも少なくありません。

患者さんの意思を推測することは、ご家族と医療チームのどちらにとっても重いテーマです。
ご家族や医療チームは、患者さん本人に緩和困難な苦痛が訪れた際の対応として、あらかじめ患者さん本人の意思を共有しておくことが望ましいでしょう。

患者さんの苦痛を取り除きながら穏やかな最期を迎える、という部分のみに注目すると、ターミナルセデーションと安楽死の境界線が曖昧になります。
しかし、両者はその目的や方法、結果について大きく異なります。両者の明確な違いを確認しておきましょう。

安楽死は「患者さんに死をもたらすこと」を目的としています。
一方でターミナルセデーションは、「患者さんの苦痛を緩和すること」を目的としています。

安楽死では「患者さんに死をもたらす薬剤の投与」が行われます。
一方でターミナルセデーションでは、「患者さんの苦痛緩和のための薬剤の投与」が行われます。

安楽死では、結果として患者さんの死期が早まります。
一方でターミナルセデーションでは、患者さんの死期が早まるわけではありません。

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