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緩和ケア病棟への入院期間は「1ヶ月だけ」の理由

緩和ケア病棟への入院期間は「1ヶ月だけ」の理由

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がん患者に対し、痛みやだるさなどの苦痛から和らぐための治療を行う緩和ケア病棟(ホスピス)は、末期がん患者や回復の見込みがないがん患者が最期を過ごす場所というイメージがありますが、昨今の現場では、その緩和ケア病棟を1ヶ月で退院させられるという事態が起こっています。
緩和ケア病棟で起こっている問題について、事例を交えて見ていきましょう。

緩和ケア病棟への1ヶ月の入院期間でしてもらえること

緩和ケア病棟で受けられる緩和ケア

緩和ケア病棟は、がん患者の苦痛を和らげるためのお手伝いをする病棟。専門の医師と看護師が痛みや怠さなどの辛い症状を積極的に治療します。
治療については薬物療法や放射線治療、輸血などを患者と家族との相談の上で進めていきます。食事がとれない状態の時には点滴を行うこともあり、必要に応じて検査やリハビリを行うことも。
他の医療機関で行っている代替療法や民間療法、サプリメント摂取は基本的には行っておらず、患者が他の患者へ勧める行為も多くは禁止されています。
有料個室の場合は患者と一緒に家族も泊まることができます。子どもの面会についても可能ですが、他の患者とその家族への配慮をお願いされる場合も。 緩和ケア病棟への入院を希望されている方へは、事前の病棟案内も可能。ただし、一般の方の見学は行っていないクリニックが殆どです。

緩和ケア病棟でも治療は継続できる?

緩和ケア病棟は心身の痛みや辛さを和らげる治療やケアがメインですので、基本的に一般的ながん治療は行いません。入院・通院の選択は可能で、通院の場合は緩和ケアの外来にて経過観察・治療を行います。
入院の場合は前述した薬物療法等を行いますが、全ての患者が緩和ケア病棟に入院できるとは限りません。
外来通院時に他の医療機関での治療を並行することは可能ですが、緩和ケア病棟のスタッフが代替療法に協力することはできません。他の医療機関で行っている代替療法がある場合、入院前に相談しておきましょう。

緩和ケア病棟に入院できる時期

緩和ケア病棟には入院や退院の基準があり、長期療養を目的とした入院はできません。一般的には1ヶ月程度の入院期間後、退院して自宅での緩和ケアに移行することが殆どです。
.ですが、具合が悪くなって入院が必要な場合はいつでも入院できる体制になっていますし、在宅を希望する方に対しては、緩和ケア病棟のスタッフと往診可能な医療機関や地域の訪問看護ステーションとが連携して患者や家族をサポートします。
緩和ケア病棟の療養は想像以上の辛い時間となる可能性があるため、家族が希望しても患者本人が希望していない場合は入院できません。入院については患者本人と家族がよく話し合って決めるようにしましょう。

緩和ケア病棟への入院費用

70歳未満は「高額療養費制度」の対象となり、例えば年収約370万円以下の場合は3ヶ月目までは57,600円、4ヶ月目からは44,400円となっています。
高齢者(70歳以上)の場合、一般高齢者は年収約370万円以下の70歳未満と同料金となります。
住民税非課税世帯の場合、70歳未満は3ヶ月目までは35,400円、4ヶ月目からは24,600円、高齢者の場合は期間に関わらず15,000円(年金収入80万円以下の場合)となっています。
食事代、個室代、その他の自費分の費用について、高齢者の場合は一緒に請求されますが、70歳未満の場合は高額療養費に含まれないため別途請求となります。
生活保護を受給されている方も入院は可能ですが、個室については無料個室しか入ることができません。

緩和ケア病棟への入院、1ヶ月以上は無理?

緩和ケア病棟はがん患者が痛みや苦痛なく最期の日を穏やかに過ごすための医療施設ですが、昨今の現場では「緩和ケア病棟に入院したくてもできない」という事態が起こっています。

(事例1)1ヶ月で退院を促されてしまった

ある60代の女性は50代になり乳がんの診断を受けたのち、さまざまな治療を受けましたが8年後に再発。しかも転移が見つかり、回復の見込みがないと言われたため、医師から地元の緩和ケア病棟を紹介されて入院しました。
緩和ケアによって痛みがなくなり、起き上がって歩けるくらい回復しましたが、その2週間後に緩和ケア病棟の医師から退院を告げられ、パニックになりました。すでに親族らにお願いして、自宅の処分や身の回りの整理をしたばかりで、帰る家さえない状態となっていたのです。

(事例2)入院すらさせてもらえない

ある70代の女性は数年前に肺がんに侵されており、治療はすでに終了。推測される余命は数か月以内でした。
友人がホスピス(緩和ケア病棟に近い民間の施設)で穏やかに亡くなったことを知り、彼女も緩和ケア病棟で過ごすことを希望していましたが、ある病院の緩和ケア病棟からは「入院はできない」と言われてしまいます。
少しずつ足腰が弱くなり、いつ歩けなくなるかどうかもわからないという彼女。最期の過ごし方に不安を抱きつつも、入院できない状態が続いています。

2つの例のように、緩和ケア病棟に入院したくてもできない、仮に入院しても数か月で退院を強要される事態に直面し、多くの患者が不安を抱いています。 どうしてこのようなことが起こっているのでしょうか?

その理由は、緩和ケア病棟の診療報酬が大幅に改正され、1名の長期入院患者のせいで何の関係もない病棟全員分の診療報酬が連帯責任でカットされる「入院期間連帯責任制」に変わってしまったこと。つまり、長期に入院をすればするほど診療報酬が下がってしまうのです。
この診療報酬制度の改正で、本来緩和ケアをするべき医療スタッフが辞めてしまい、患者と医療スタッフとの心の交流が失われ、ケアの質を低下させてしまうことになりかねない事態となっています。

なぜ1ヶ月で緩和ケア病棟を退院させられてしまうのか

早めに退院したほうが診療報酬が高くなるという改正によって、緩和ケア病棟では長期療養を目的とした入院を敬遠する傾向が増加しており、患者自身が入院をしたくてもできないというケースが頻発しています。

2011年までの診療報酬は入院日数に関わらず37,800円に設定されていましたが、2012年~2017年までの期間は30日以内・30~60日・61日以上の3段階に分けて入院日数によって漸減する包括支払いに変更され、入院が30日以内の場合は49,260円・30~60日までは44,000円・60日以上が33,000円と、入院日数によって診療報酬が変わってしまいました。

さらに2018年には緩和ケア病棟の入院料が「入院料1」と「入院料2」に分けられることに。「直近1年間の入院日数の平均が30日未満で入院までの待機日数の平均が14日未満」あるいは「直近1年間の在宅(保険医療機関でない施設を含む)退院率が15%以上のいずれかを満たす」場合には緩和ケア病棟入院料1で算出され、例えば30日以内の場合は50,510円となります。一方、前述した要件を満たさないと緩和ケア病棟入院料2で算定され、30日以内の場合は48,260円に。つまり、長期入院をすればするほど安く設定されるようになったのです。

患者に短期間で退院してもらって在宅やクリニック等の通院をさせれば診療報酬が高い入院料1の基準が達成しやすくなって以前より増益となるため、多くの病院では30日以内の入院でしかできなくなっています。

このことから、入院して最期まで過ごしたいという患者・家族の思いと収益重視の病院の経営者との間で板挟みになり、緩和ケア病棟を辞めていく医療スタッフが後を絶ちません。さらに、患者とその家族、病院側が対立状態になってしまえば、緩和ケアの現場は崩壊しかねないともいえます。

医療法人ではなく、看護師や介護士らが中心となる民間の緩和ケア施設である「地域ホスピス」という選択肢もありますが、地域ホスピスは全国どこでもある施設ではなく、多くの患者が最期の居場所を求めてさまよい、不安を抱いているのが現状です。

緩和ケア病棟に多くの方に入っていただけるよう改正された診療報酬でしたが、実際は逆行しており、多くの患者が緩和ケアを受けられない事態に陥っています。2015年の調査(レセプトデータによる終末期医療費の削減可能性に関する統計的考察)では、医療費全体のうち終末期医療にかかった費用は1割程度に過ぎないと、専門家からも指摘されている現状なのです。

※参照:レセプトデータによる終末期医療費の削減可能性に関する統計的考察(学習院大学・経済論集)

多くの患者が緩和ケア病棟で穏やかに最期を過ごすために、緩和ケアに関する診療報酬の減額の廃止や同一料金に戻すといった改善が求められています。

緩和ケアではなく、治療継続という選択肢

末期がんやがんの再発などで回復の見込みがなく、最後の砦である緩和ケア病棟への入院もできず不安な方に、治療継続という選択肢があります。

その一つが「トモセラピー」。トモセラピーはアメリカで開発された放射線治療の一つで、病巣を包み込むように放射線を照射し、正常組織への線量を軽減できるため、今注目のがん治療となっています。

トモセラピー治療の特徴

  1. 治療時に痛みや出血がない
  2. 複数のがん病巣を同時に治療することが可能
  3. 的確にがん病巣への集中照射が可能
  4. 副作用が少ない
  5. 通院による治療が主で、1回あたりの照射時間は5~20分と短時間

このようにトモセラピーはメリットが多い反面、デメリットもあります。
1つ目は、保険適用外(自由診療)であること。1回の照射につき自己負担額は約33,000円で、30回治療するとなると、約1,000,000円かかります。しかし、平成22年4月から限局した固定がんに限り保険診療が可能となったため、自己負担金は1回あたり約11,000円30回で約400,000円にまで縮小しています。
2つ目は、照射する部位によっては副作用が生じる場合があるということ。治療を受ける際は豊富な診療実績のある病院・クリニックを選ぶことが重要になります。

トモセラピー治療が受けられるクリニックC4の治療実績・症例を見る

トモセラピー以外の末期がんの治療として、例えば人間が本来持っている免疫の力を回復させてがんに立ち向かおうとする免疫療法が「第4のがん治療」として期待されていますが、日本では臨床試験がようやく始まったばかりで、全ての末期がん患者に免疫療法ができるにはまだまだ時間がかかります。

ステージ4のがん治療を行う病院を選ぶ際には、「症例数や実績」「さまざまな分野の専門家が在籍している」」「担当医の人柄」などを多角的に検討するのがおすすめです。
同じ病院でも自分に合った最適な病院は異なり、いざ病院で治療を始めたとしても合わずに失敗してしまうことも。さまざまな病院や治療法を比較し、患者と家族で話し合いながら、納得のいく病院を選んでいきましょう。

私たちクリニックC4は『がんをあきらめない』