多発性骨髄腫の末期症状-病期（ステージ）との違いや緩和ケアについて

国立がん研究センターの統計によると、2023年に多発性骨髄腫と診断された人は7,938例（男性4,292例、女性3,646例）にのぼります。人口10万人あたりの罹患率は6.4と、血液のがんの中では悪性リンパ腫や白血病に次ぐ頻度で見られる病気です（※1）。

多発性骨髄腫は、がん化した形質細胞（骨髄腫細胞）が作り出すM蛋白の種類によって、IgG型、IgA型、BJ型、IgD型、M蛋白を産生しない非分泌型などに分類されます。タイプによって現れやすい合併症が異なるため、「末期」と説明を受けても、具体的なイメージが持てず、孤独や不安を感じる方も少なくないでしょう。

本記事では、多発性骨髄腫の種類ごとに末期症状を解説しているほか、病期（ステージ）と末期の違い、主な治療法や苦痛を和らげる緩和ケアなどについて詳しく解説しています

※1参照元：国立がん研究センター

多発性骨髄腫は、骨髄腫細胞が産生するM蛋白の種類によって細かく分類されます。代表的なのはIgG型、IgA型、BJ型、IgD型、非分泌型の5タイプです。

ここでは、骨髄腫患者の約50～55％を占めるとされるIgG型（※2）から順に、進行期～末期に見られる主な症状を解説します。

※2参照元：MSDマニュアル プロフェッショナル版｜レビュー/改訂2024年8月

骨髄腫細胞が完全な形のIgG抗体を作り出すタイプです。骨髄腫患者の中で最も割合が高く（※3）、骨破壊や血球減少を中心に進行します。

1. 骨病変・病的骨折：骨が脆くなって椎体が押し潰されるように骨折すると、脊髄が圧迫されて下半身の麻痺につながることがあります。骨病変の進行に伴い強い痛みが生じたり、症例によっては痛みのコントロールが難しくなったりします。
2. 貧血・血球減少：骨髄が骨髄腫細胞に占拠されると正常な血液を作る力が落ち、激しい倦怠感や出血しやすさ、感染症へのかかりやすさが進みます。
3. 重症感染症の頻発：正常な免疫グロブリンが作られにくくなることで、肺炎や敗血症など、重症化に注意が必要な感染症を起こしやすくなります。

※3参照元：MSDマニュアル プロフェッショナル版｜改訂 2024年 8月

骨髄腫患者全体のおよそ2割を占めるタイプ（※4）で、骨髄の外にがん細胞が広がる髄外病変を伴うことがあります。

1. 腎機能障害：M蛋白が腎臓の尿細管に詰まる「キャストネフロパチー」などにより腎機能が低下し、血液透析が必要になることがあります。
2. 髄外形質細胞腫の拡大：骨髄腫細胞が骨髄以外の軟部組織や臓器にまで広がり、周囲の組織を圧迫したり、臓器そのものの働きを妨げたりします。
3. 高カルシウム血症：骨の破壊が進むと血液中のカルシウムが急上昇し、意識障害や不整脈、急性腎不全を招くことがあります。

※4参照元：MSDマニュアル プロフェッショナル版｜改訂 2024年 8月

完全な免疫グロブリンを作らず、軽鎖（L鎖）だけを産生するタイプ。軽鎖は分子が小さく、腎臓の糸球体や尿細管に影響を及ぼしやすいため、他のタイプより腎障害が目立つ傾向があります。また、通常の血液検査だけでは病状を十分に把握しにくい場合があるため、尿検査や血清フリーライトチェーン検査などを組み合わせて評価するのが一般的です。

1. 腎不全：軽鎖は分子が小さく腎臓の糸球体や尿細管を直接傷つけやすいため、他のタイプよりも早い段階から腎障害が目立つ傾向があります。
2. ALアミロイドーシスの合併：軽鎖がアミロイドという物質に変化し、心臓や腎臓、末梢神経に沈着して、重い不整脈や心不全につながることがあります。ある研究では骨髄腫患者の約10％にアミロイドーシスがみられ、最も多いのはλ型M蛋白質の患者だったと報告されています（※5）。

※5参照元：National Center for Biotechnology Information｜調査期間：2005年1月～2023年4月／対象：センターで治療を受けたすべての連続ALアミロイドーシス患者

骨髄腫患者全体に占める割合はわずか1％ですが、世界的に見るとアジア系の患者における発症頻度が比較的高いとされています（※6）。通常検査ではM蛋白が検出されにくいため、画像検査や骨髄検査による評価がより重要になります。

1. 腎障害・髄外病変の合併：IgD型ではBJ型と同様に軽鎖（とくにλ型）の産生が目立ち、腎不全や骨髄外への病変拡大を起こしやすい傾向にあります。

※6参照元：MSDマニュアル プロフェッショナル版｜改訂 2024年 8月

「末期」という言葉に、医学的な一律の定義はありません。一般的には、がんの根治を目指す治療が難しくなり、症状の緩和やQOL（生活の質）の維持を重視する段階を指します。治療の見通しや患者さんの体力、症状などを総合的に考慮して判断されるため、同じ病期であっても末期と判断されるケースもあれば、そうでないケースもあります。

病気の進行度や予後の見込みを示す指標です。多発性骨髄腫の場合、固形がんのように「がんがどこまで広がったか」で判断するのではなく、血液検査の結果や染色体異常の有無などをもとに、Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期に分類されます。

現在は、血清アルブミン値とβ2ミクログロブリン値を用いた国際病期分類（ISS）に加え、染色体異常やLDH値も考慮した改訂国際病期分類（R-ISS）が広く用いられています。

ただし、多発性骨髄腫の病期は「治る・治らない」や「末期かどうか」を直接示すものではありません。Ⅲ期であっても治療によって長期間病状をコントロールできる場合があり、反対にⅠ期やⅡ期でも体力低下や合併症の影響で症状緩和を重視する治療が選択されることがあります。

病状が進んだ段階でも、治療の目的は患者さんの状態によって異なります。具体的な治療はM蛋白のタイプや病期、腎機能、自家造血幹細胞移植が受けられるかどうかなどを踏まえ、医師と相談しながら決定してください。ここではタイプごとの一般的な治療方針を紹介します。

1. IgG型・IgA型：プロテアソーム阻害薬（ボルテゾミブなど）、免疫調節薬（レナリドミドなど）、ステロイドに、抗CD38抗体（ダラツムマブなど）を加えた多剤併用療法が標準治療です。年齢や全身状態などから移植適応があると判断された場合は、自家造血幹細胞移植を併用した大量化学療法も選択肢になります。
2. BJ型・IgD型：腎機能への負担が大きいため、腎毒性の少ない薬剤を選びながら治療を進めます。腎不全が進んだ場合は、骨髄腫治療と並行して血液透析が行われることもあります。
3. 非分泌型：M蛋白による効果判定がしにくいため、画像検査や骨髄検査を組み合わせて治療効果を確認しながら薬剤を調整します。
4. 再発・難治例：免疫調節薬、プロテアソーム阻害薬、抗体薬という複数の標準的な治療で効果が得にくくなった場合には、CAR-T細胞療法や二重特異性抗体療法が検討されます。

※適応は症例によるため、必ずしも上記の治療を行うわけではありません。

骨髄腫細胞の表面にあるBCMAというタンパク質を目印にした治療薬が、再発・難治性の患者さんに用いられることがあります。CAR-T細胞療法（イデカブタゲン ビクルユーセルなど）や二重特異性抗体療法（エルラナタマブ）などが再発・難治例に対する新たな治療選択肢となっています。

また、del(17p)などの高リスク染色体異常がみられる場合は、より強力な治療が検討されることもあります。

骨病変による痛みや、脊髄圧迫のリスクを和らげる目的で、少ない線量の放射線治療を行うことがあります。痛みの強い骨折部位やしびれが出ている部位に絞って照射することで、比較的短期間で症状を緩和できる場合があります。

緩和ケアは末期患者だけの医療ではありません。がんに対する治療と並行して、診断時から受けられることもあります。多発性骨髄腫はM蛋白のタイプによって現れる症状が異なるため、自分の病型に関する情報を見つけにくいと感じる患者やご家族も少なくありません。骨の痛みや感染への不安、再発への恐れなど、多発性骨髄腫特有のつらさを和らげる目的で、緩和ケアを早期から取り入れると良いでしょう。

また、貧血や血小板減少に対する輸血が継続的に必要になることが多い病気のため、緩和ケア病棟や在宅医療の現場では、輸血を行えるかどうかが受け入れの判断材料になることがあります。近年は訪問診療と訪問看護が連携し、一部の医療機関では在宅で輸血を行える体制づくりが進められています。

1. 緩和ケア病棟（ホスピス）
2. 在宅療養（訪問診療・訪問看護）
3. 外来・一般病棟など

多発性骨髄腫はM蛋白のタイプによって、現れる症状や注意すべき合併症が大きく異なる病気です。しかし、現代の医療にはタイプに応じた治療の選択肢があり、苦痛を和らげる緩和ケアの技術も確立されています。

緩和ケアは、治療をやめることだけを意味するものではありません。その人らしく、できるだけ穏やかに過ごす時間を支えるための医療です。一人で、あるいはご家族だけで抱え込まず、主治医やがん相談支援センター、緩和ケアチームを頼り、今の不安や希望を言葉にして伝えられる範囲で相談してみてください。

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